Opciones terapéuticas para el abordaje de heridas en veterinaria
Para el correcto manejo de las mismas es clave contar con herramientas que aporten control bactericida.
Vet. Lisandro A. Reynes.
M.P. 11596
Dermatología veterinaria
El manejo de las heridas en los animales requiere de un adecuado análisis, puesto que cada manejo es independiente de cada una de ellas y de cada proceso en general. Este articulo tiene por finalidad repasar las clasificaciones clásicas y poder hacer un análisis de las opciones terapéuticas para el abordaje de estas.
Herida: disrupción en la continuidad del tejido sano.
⦁ Cerradas: Se producen por contusiones o injurias aplastantes. La piel está aparentemente intacta, pero las lesiones de los tejidos subyacentes pueden ser severas.
⦁ Abiertas: Se clasifican de acuerdo con el mecanismo desencadenante en: avulsiones, laceraciones, incisiones y punciones.
⦁ Una avulsión es una herida producida por fuerzas de fricción que desgarran los tejidos de sus inserciones, originan cantidades importantes de tejido necrótico por daños vasculares y suelen estar muy contaminadas con abundantes partículas incrustadas (auto-perro).
⦁ Una laceración se produce cuando los tejidos chocan con un cuerpo inmóvil y son arrancados de sus inserciones, suelen tener grados variables de tejido necrótico.
⦁ Una incisión es una herida producida por un objeto cortante como un vidrio o una lata, generalmente tiene poco tejido necrótico
⦁ Las punciones son heridas penetrantes que producen trauma superficial mínimo, frecuentemente es difícil determinar la profundidad, dirección y localización de las punciones.
A su vez las heridas abiertas se clasifican en:
⦁ Clase 1: Laceraciones o incisiones con poco tejido necrótico y menos de 6 hs de exposición. Su contaminación es mínima.
⦁ Clase 2: Laceraciones o incisiones con 6 a 12 hs de exposición, poseen una contaminación importante.
⦁ Clase 3: Heridas con abundante tejido necrótico, contaminadas con materia fecal, arena, tierra o con más de 12 hs de exposición. Se consideran heridas sucias o infectadas.
Las heridas pueden cicatrizar de tres formas distintas:
⦁ Por primera intención: Mediante la sutura de los bordes de la herida. Siempre que se haga dentro de las primeras ocho horas podremos suturar sin necesidad de recortar los bordes. Si transcurre más tiempo habrá que recortarlos para reactivar los tejidos y favorecer su unión. Es el modo más rápido y prácticamente no quedará cicatriz. ocurre durante las primeras 12-24 horas después de haber sido cerrada la herida, al aproximar sus bordes con suturas, cintas, o algún dispositivo mecánico.
Foto N° 1: Cierre por primera intención mediante sutura.
⦁ Por segunda intención: Habrá una cicatrización de dentro hacia fuera. Llevará más tiempo y la cicatriz que dejará será más amplia, se caracteriza porque no se alcanza a regenerar la arquitectura normal de la piel, debido a la pérdida extensiva de tejido por un trauma severo o una quemadura, y cuyo tiempo de resolución dependerá de la extensión de la herida.
Foto N° 2: Cierre por segunda intención.
⦁ Por tercera intención (cierre primario diferido): Reparación en heridas muy contaminadas o en tejidos muy traumatizados, difiere el cierre para un período que va desde el tercer al séptimo día de producida la herida, asegurando así un cierre sin complicaciones.
La cicatrización va a depender de la elasticidad y de la tensión de la piel.
O sea, la elasticidad favorece, pero si la tensión es mucha, no va a poder cicatrizar, por lo tanto, se prefiere que la herida este sometida a poca tensión para favorecer la cicatrización.
La cicatrización tiene por finalidad la cura de las heridas, comienza inmediatamente después de una lesión o incisión y consiste en una perfecta y coordinada cascada de eventos celulares y moleculares que interactúan para que ocurra la reconstitución del tejido.
El proceso se divide en tres fases: inflamatoria, proliferativa y de remodelación.
⦁ Inflamatoria: Consiste en el reclutamiento de leucocitos (neutrófilos y macrófagos) hacia el lugar de la lesión. Conlleva a la exposición del colágeno a las plaquetas, las cuales, mediante mediadores (fibronectina, serotonina), provocan una degranulación de las mismas y la activación de la cascada de la coagulación y esto provoca la movilización de células inflamatorias al sitio de la lesión. Las primeras células en responder son los neutrófilos, los cuales penetran en la herida y comienzan a limpiar de bacterias contaminantes y el tejido no viable a través de enzimas proteolíticas. Dentro de las 24 a 48 horas siguientes, migran monocitos que se convierten en macrófagos activados, que tienen un papel en la fagocitosis, así como la producción de una amplia gama interleucinas y factores de crecimiento que permiten la transición a la fase de proliferación. La respuesta inmediata a la lesión es la vasoconstricción, que es causada por las prostaglandinas y los tromboxanos; tras la injuria, se genera liberación de plaquetas, las cuales se adhieren al colágeno expuesto y se libera el contenido de estas en gránulos, mientras que el factor tisular activa la cascada de coagulación. Esta matriz y el control de la coagulación favorecen la cicatrización.
⦁ Proliferativa: ocurre la migración de queratinocitos, fibroblastos y células endoteliales, resultando en la nueva epitelización, con formación de tejido de granulación y neovascularización, en un tiempo de 5 a 20 días. Depende de la multiplicación y migración de células epiteliales desde los bordes de la herida y de cualquier remanente de los anexos de la piel. La migración de las células endoteliales y la formación de capilares es un punto crítico para la apropiada curación. La estimulación en la fase proliferativa se lleva a cabo mediante el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el factor de crecimiento transformante alfa (TGF-a). La angiogénesis es estimulada por el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a). La granulación es la parte final de esta fase, requiere de fibroblastos, que comienzan a migrar al sitio lesionado y sintetizan colágeno desorganizado. Las señales principales para los fibroblastos son el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y el EGF y finalmente, todo lo anterior va a ir de la mano del aporte de nutrientes que son llevados por los capilares.
Foto N° 3: Fase inflamatoria y proliferativa de cicatrización.
⦁ Maduración: Donde el exceso de colágeno es degradado y varias enzimas proteolíticas conducen a la reparación del tejido. Varia de 8 días hasta 1 año. El colágeno que se deposita al principio es más delgado y está orientado paralelo a la piel (colágeno tipo III) en una red bien organizada, con el paso del tiempo este se reabsorbe y se deposita un colágeno más fuerte y organizado (fibras reticuladas). La síntesis de colágeno dura aproximadamente de 4 a 5 semanas, pero el volumen aumenta a un año de la lesión.
Foto N° 4: Maduración y re epielización en la cicatrización.
Dejamos en claro que hay que favorecer la oxigenación y la revitalización del tejido dañado, ya que de no tener vitalidad no podrían llegar las células inflamatorias, las citoquinas y los factores que estimulan la cicatrización y la neo angiogénesis.
Factores que pueden afectar la cicatrización:
ABC
Por supuesto, lo principal ante un paciente con una herida es poder determinar el origen, ya que eso podría ubicarnos en situación para evaluar si la vida está en riesgo, por ejemplo, paciente atropellado, mordido por otro animal, heridas cortopunzantes de peleas.
Evaluar el riesgo de vida es primordial ante la presencia de una herida, evaluar estructuras dañadas, extensión de daños. Luego de atender este proceso de índole vital, vamos a proceder a enfocarnos en la herida propiamente dicha.
Evaluar magnitud, grado de profundidad, considerar espacios muertos, debridamiento, material sucio, cantidad de horas que han pasado. Siempre se recomienda el uso de guantes estériles para evitar infecciones secundarias.
Una vez evaluada la herida, proceder a la tricotomía amplia, con peine N.º 40.
Proteger la herida de manera de humectarla siempre, con solución fisiológica o geles. Los geles de ecografía sirven mucho para poder recubrir a la misma y proteger ante la tricotomía, que la herida no se llene de pelos o material sucio, detritus propios de la limpieza. Importante mantener viable la zona y el manejo del dolor es de suma importancia para la calidad de vida del paciente.
Si se requiriera hacer un lavaje a presión sobre la herida para limpieza se puede realizar mediante flushing con jeringa de 10 o 40 ml desacoplada.
El de vital importancia el retiro de material sucio, cuerpos extraños, tejido lesionado o desvitalizado porque afectara la cicatrización de estar presente. Puede ser una opción sedar el animal o anestesiarlo según el grado de la herida o el procedimiento que necesitemos hacer, para eso evaluaremos el protocolo anestésico adecuado.
La solución ideal de lavado es la solución fisiológica, aunque también se puede emplea clorhexidina diluida (0.05-0.005%), yodopovidona (0.01%). Estructuras como los nervios, tendones y tejidos que presenten una viabilidad dudosa deben ser respetados inicialmente. Es preferible ser conservador, y evaluar más adelante la remoción o no de los mismos.
Sustancias que pueden ayudar a la cicatrización:
⦁ Miel: Dentro de los componentes se encuentran, carbohidratos (75-79%), agua (16-20%); proteínas (< 1%); enzimas como la invertasa, amilasa, catalasa y glucooxidasa; ácidos, como
glucónico, acético, butírico, clorhídrico, cítrico, fórmico, fosfórico, láctico y succínico. Adicionalmente, posee vitaminas del complejo B, vitamina C y flavonoides; por último y en menor cantidad, minerales y oligoelementos como el calcio, el cloro, el cobre, el hierro, el magnesio, el manganeso, el fosfato, el potasio, el silicio, el sodio y el azufre con un porcentaje muy bajo (< 0,2%) y sustancias aromáticas, estrógenas e inhibidoras de gérmenes. Posee características responsables de la propiedad antibacteriana, la osmolaridad, la acidez, la fuente floral y la producción de peróxidos. La osmolaridad, es favorecida por el elevado contenido de azúcar, generando acción osmótica, con la que se extrae agua de los microorganismos y se los extermina por deshidratación, además de este efecto higroscópico, la miel proporciona un ambiente húmedo al lecho de la lesión, lo cual ha demostrado que acelera la curación de heridas en un 50% de tiempo y se recomienda por ello en heridas grandes. Al tener un PH 3,6 produce inhibición del crecimiento bacteriano. Al ser una fuente floral del néctar aporta diferentes flavonoides y fitoquímicos. Se recomienda el uso de miel de grado medico donde se ha estandarizado mediante irradiación de rayos gamma, filtrado y situaciones controladas en laboratorio, lo que garantiza la ausencia de contaminantes.
⦁ Azúcar: Medio con alta osmolaridad o bajo contenido de agua. Se produce una solución azucarada junto con la linfa que inhibe el crecimiento bacteriano. Atrae macrófagos, acelera el desprendimiento de tejido desvitalizado y necrótico. Provee una fuente de energía local, forma una capa proteica protectora sobre la herida.
⦁ Aloe vera: Contiene 75 constituyentes potencialmente activos, principalmente son fenoles, clasificados en dos grupos, cromonas (aloesina) y antraquinonas (barbaloína, la isobarbaloína y aloemodina). La presencia de polisacáridos son los que ostentan las propiedades cicatrizantes, el glucomanano es un polisacárido rico en manosa, giberelina y hormona del crecimiento vegetal, los cuales interactúan con los receptores del factor de crecimiento en el fibroblasto, estimulando así su actividad y la proliferación, para aumentar la síntesis de colágeno después del uso tópico. Además, cambia la composición de colágeno (tipo III) y aumenta el grado de entrecruzamiento, con lo cual acelera la contracción de la herida y el aumento de la resistencia a la ruptura de la cicatriz resultante. La presencia de enzimas catalíticas y sustancias proteicas tipo lectinas están involucradas en procesos antinflamatorios.
También se enumeran la sulfadiazina plata y la nitrofurasona como antisépticos y coadyuvantes en la aceleración de la cicatrización. Pero a su vez van surgiendo nuevas terapias que van ganando adeptos:
⦁ PRP: El factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento transformante-β (TGF-β) son los principales factores de crecimiento presentes en el PRP. El PDGF acelera la síntesis de proteínas y ADN en los huesos y actúa como un potente mitógeno para las células mesenquimales. También funciona como factor quimiotáctico para células de músculo liso, fibroblastos, macrófagos, leucocitos y células progenitoras mesenquimales (MPC).
⦁ Luz UV leds: genera recambio celular epitelial, hiperplasia de células epidermales, acelera la granulación y la neovascularización, actúa en el control bacteriano.
Productos como Milacrem otorgan en el manejo de heridas una herramienta noble de trabajo ya que aportan control bactericida, ayuda a la granulación y remodelación por sus componentes:
⦁ Bálsamo del Perú: Se lo conoce desde tiempos Pre-colombinos como un poderoso cicatrizante de heridas y antiséptico. Con una capacidad enorme para favorecer la vascularización, la granulación y la epitelización.
⦁ Papaína: Es una enzima natural con capacidad fibrinolítica y actúa como un desbridante del tejido necrótico. Elimina las proteínas no viables de la herida y remueve todo el tejido necrótico.
⦁ Gentamicina: Antibiótico amino glucósido actúa contra gérmenes Gram positivos y Gram negativos aerobios. Excelente acción en forma tópica.
⦁ Metronidazol: Antibiótico y antiparasitario que actúa contra gérmenes Gram positivos y Gram negativos anaerobios.
Foto N° 5: Herida abierta por avulsión, presencia de espacios muertos y desgarro.
Bibliografía consultada:
⦁ Curative effect of autologous platelet-rich plasma on a large cutaneous lesion in a dog. Jung-Hyun Kim*, Chul Park† and Hee-Myung Park*. DOI: 10.1111/j.1365-3164.2008. 00711.x
⦁ The effects of topical mesenchymal stem cell transplantation in canine experimental cutaneous wounds. Ju-Won Kim*, Jong-Hwan Lee†, Young S. Lyoo‡, Dong-In Jung§ and Hee-Myung Park*. DOI: 10.1111/vde.12011
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⦁ Calcagno VC, 2011. Tratamiento de las heridas con azúcar http://argos.portalveterinaria.com/noticia/6255/articulosarchivo/tratamiento-de-las-heridas-con-azucar.html
⦁ Fossum Theresa W. Cirugía en pequeños animales. Elsevier. 2009
⦁ Swaim F, Henderson, R.A. Manejo de las heridas en los animales pequeños. Buenos Aires: Interamericana, 1992
⦁ Cicatrization: current concepts and auxiliary resources -Part II* Samuel Henrique Mandelbaum
⦁ Cutaneous wound healing A J Singer 1, R A Clark Affiliations expand PMID: 10471461 DOI: 10.1056/NEJM199909023411006
