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Opciones terapéuticas para el abordaje de heridas en veterinaria

Para el correcto manejo de las mismas es clave contar con herramientas que aporten control bactericida.

Vet. Lisandro A. Reynes.
M.P. 11596
Dermatología veterinaria

El manejo de las heridas en los animales requiere de un adecuado análisis, puesto que cada manejo es independiente de cada una de ellas y de cada proceso en general. Este articulo tiene por finalidad repasar las clasificaciones clásicas y poder hacer un análisis de las opciones terapéuticas para el abordaje de estas.
Herida: disrupción en la continuidad del tejido sano.

⦁ Cerradas: Se producen por contusiones o injurias aplastantes. La piel está aparentemente intacta, pero las lesiones de los tejidos subyacentes pueden ser severas.
⦁ Abiertas: Se clasifican de acuerdo con el mecanismo desencadenante en: avulsiones, laceraciones, incisiones y punciones.

⦁ Una avulsión es una herida producida por fuerzas de fricción que desgarran los tejidos de sus inserciones, originan cantidades importantes de tejido necrótico por daños vasculares y suelen estar muy contaminadas con abundantes partículas incrustadas (auto-perro).
⦁ Una laceración se produce cuando los tejidos chocan con un cuerpo inmóvil y son arrancados de sus inserciones, suelen tener grados variables de tejido necrótico.
⦁ Una incisión es una herida producida por un objeto cortante como un vidrio o una lata, generalmente tiene poco tejido necrótico
⦁ Las punciones son heridas penetrantes que producen trauma superficial mínimo, frecuentemente es difícil determinar la profundidad, dirección y localización de las punciones.

A su vez las heridas abiertas se clasifican en:

⦁ Clase 1: Laceraciones o incisiones con poco tejido necrótico y menos de 6 hs de exposición. Su contaminación es mínima.
⦁ Clase 2: Laceraciones o incisiones con 6 a 12 hs de exposición, poseen una contaminación importante.
⦁ Clase 3: Heridas con abundante tejido necrótico, contaminadas con materia fecal, arena, tierra o con más de 12 hs de exposición. Se consideran heridas sucias o infectadas.

Las heridas pueden cicatrizar de tres formas distintas:

⦁ Por primera intención: Mediante la sutura de los bordes de la herida. Siempre que se haga dentro de las primeras ocho horas podremos suturar sin necesidad de recortar los bordes. Si transcurre más tiempo habrá que recortarlos para reactivar los tejidos y favorecer su unión. Es el modo más rápido y prácticamente no quedará cicatriz. ocurre durante las primeras 12-24 horas después de haber sido cerrada la herida, al aproximar sus bordes con suturas, cintas, o algún dispositivo mecánico.

Foto N° 1: Cierre por primera intención mediante sutura.

⦁ Por segunda intención: Habrá una cicatrización de dentro hacia fuera. Llevará más tiempo y la cicatriz que dejará será más amplia, se caracteriza porque no se alcanza a regenerar la arquitectura normal de la piel, debido a la pérdida extensiva de tejido por un trauma severo o una quemadura, y cuyo tiempo de resolución dependerá de la extensión de la herida.

Foto N° 2: Cierre por segunda intención.

⦁ Por tercera intención (cierre primario diferido): Reparación en heridas muy contaminadas o en tejidos muy traumatizados, difiere el cierre para un período que va desde el tercer al séptimo día de producida la herida, asegurando así un cierre sin complicaciones.
La cicatrización va a depender de la elasticidad y de la tensión de la piel.
O sea, la elasticidad favorece, pero si la tensión es mucha, no va a poder cicatrizar, por lo tanto, se prefiere que la herida este sometida a poca tensión para favorecer la cicatrización.
La cicatrización tiene por finalidad la cura de las heridas, comienza inmediatamente después de una lesión o incisión y consiste en una perfecta y coordinada cascada de eventos celulares y moleculares que interactúan para que ocurra la reconstitución del tejido.

El proceso se divide en tres fases: inflamatoria, proliferativa y de remodelación.

⦁ Inflamatoria: Consiste en el reclutamiento de leucocitos (neutrófilos y macrófagos) hacia el lugar de la lesión. Conlleva a la exposición del colágeno a las plaquetas, las cuales, mediante mediadores (fibronectina, serotonina), provocan una degranulación de las mismas y la activación de la cascada de la coagulación y esto provoca la movilización de células inflamatorias al sitio de la lesión. Las primeras células en responder son los neutrófilos, los cuales penetran en la herida y comienzan a limpiar de bacterias contaminantes y el tejido no viable a través de enzimas proteolíticas. Dentro de las 24 a 48 horas siguientes, migran monocitos que se convierten en macrófagos activados, que tienen un papel en la fagocitosis, así como la producción de una amplia gama interleucinas y factores de crecimiento que permiten la transición a la fase de proliferación. La respuesta inmediata a la lesión es la vasoconstricción, que es causada por las prostaglandinas y los tromboxanos; tras la injuria, se genera liberación de plaquetas, las cuales se adhieren al colágeno expuesto y se libera el contenido de estas en gránulos, mientras que el factor tisular activa la cascada de coagulación. Esta matriz y el control de la coagulación favorecen la cicatrización.

⦁ Proliferativa: ocurre la migración de queratinocitos, fibroblastos y células endoteliales, resultando en la nueva epitelización, con formación de tejido de granulación y neovascularización, en un tiempo de 5 a 20 días. Depende de la multiplicación y migración de células epiteliales desde los bordes de la herida y de cualquier remanente de los anexos de la piel. La migración de las células endoteliales y la formación de capilares es un punto crítico para la apropiada curación. La estimulación en la fase proliferativa se lleva a cabo mediante el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el factor de crecimiento transformante alfa (TGF-a). La angiogénesis es estimulada por el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a). La granulación es la parte final de esta fase, requiere de fibroblastos, que comienzan a migrar al sitio lesionado y sintetizan colágeno desorganizado. Las señales principales para los fibroblastos son el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y el EGF y finalmente, todo lo anterior va a ir de la mano del aporte de nutrientes que son llevados por los capilares.

Foto N° 3: Fase inflamatoria y proliferativa de cicatrización.

⦁ Maduración: Donde el exceso de colágeno es degradado y varias enzimas proteolíticas conducen a la reparación del tejido. Varia de 8 días hasta 1 año. El colágeno que se deposita al principio es más delgado y está orientado paralelo a la piel (colágeno tipo III) en una red bien organizada, con el paso del tiempo este se reabsorbe y se deposita un colágeno más fuerte y organizado (fibras reticuladas). La síntesis de colágeno dura aproximadamente de 4 a 5 semanas, pero el volumen aumenta a un año de la lesión.

Foto N° 4: Maduración y re epielización en la cicatrización.

Dejamos en claro que hay que favorecer la oxigenación y la revitalización del tejido dañado, ya que de no tener vitalidad no podrían llegar las células inflamatorias, las citoquinas y los factores que estimulan la cicatrización y la neo angiogénesis.

Factores que pueden afectar la cicatrización:

ABC

Por supuesto, lo principal ante un paciente con una herida es poder determinar el origen, ya que eso podría ubicarnos en situación para evaluar si la vida está en riesgo, por ejemplo, paciente atropellado, mordido por otro animal, heridas cortopunzantes de peleas.
Evaluar el riesgo de vida es primordial ante la presencia de una herida, evaluar estructuras dañadas, extensión de daños. Luego de atender este proceso de índole vital, vamos a proceder a enfocarnos en la herida propiamente dicha.
Evaluar magnitud, grado de profundidad, considerar espacios muertos, debridamiento, material sucio, cantidad de horas que han pasado. Siempre se recomienda el uso de guantes estériles para evitar infecciones secundarias.
Una vez evaluada la herida, proceder a la tricotomía amplia, con peine N.º 40.
Proteger la herida de manera de humectarla siempre, con solución fisiológica o geles. Los geles de ecografía sirven mucho para poder recubrir a la misma y proteger ante la tricotomía, que la herida no se llene de pelos o material sucio, detritus propios de la limpieza. Importante mantener viable la zona y el manejo del dolor es de suma importancia para la calidad de vida del paciente.
Si se requiriera hacer un lavaje a presión sobre la herida para limpieza se puede realizar mediante flushing con jeringa de 10 o 40 ml desacoplada.
El de vital importancia el retiro de material sucio, cuerpos extraños, tejido lesionado o desvitalizado porque afectara la cicatrización de estar presente. Puede ser una opción sedar el animal o anestesiarlo según el grado de la herida o el procedimiento que necesitemos hacer, para eso evaluaremos el protocolo anestésico adecuado.
La solución ideal de lavado es la solución fisiológica, aunque también se puede emplea clorhexidina diluida (0.05-0.005%), yodopovidona (0.01%). Estructuras como los nervios, tendones y tejidos que presenten una viabilidad dudosa deben ser respetados inicialmente. Es preferible ser conservador, y evaluar más adelante la remoción o no de los mismos.

Sustancias que pueden ayudar a la cicatrización:

⦁ Miel: Dentro de los componentes se encuentran, carbohidratos (75-79%), agua (16-20%); proteínas (< 1%); enzimas como la invertasa, amilasa, catalasa y glucooxidasa; ácidos, como
glucónico, acético, butírico, clorhídrico, cítrico, fórmico, fosfórico, láctico y succínico. Adicionalmente, posee vitaminas del complejo B, vitamina C y flavonoides; por último y en menor cantidad, minerales y oligoelementos como el calcio, el cloro, el cobre, el hierro, el magnesio, el manganeso, el fosfato, el potasio, el silicio, el sodio y el azufre con un porcentaje muy bajo (< 0,2%) y sustancias aromáticas, estrógenas e inhibidoras de gérmenes. Posee características responsables de la propiedad antibacteriana, la osmolaridad, la acidez, la fuente floral y la producción de peróxidos. La osmolaridad, es favorecida por el elevado contenido de azúcar, generando acción osmótica, con la que se extrae agua de los microorganismos y se los extermina por deshidratación, además de este efecto higroscópico, la miel proporciona un ambiente húmedo al lecho de la lesión, lo cual ha demostrado que acelera la curación de heridas en un 50% de tiempo y se recomienda por ello en heridas grandes. Al tener un PH 3,6 produce inhibición del crecimiento bacteriano. Al ser una fuente floral del néctar aporta diferentes flavonoides y fitoquímicos. Se recomienda el uso de miel de grado medico donde se ha estandarizado mediante irradiación de rayos gamma, filtrado y situaciones controladas en laboratorio, lo que garantiza la ausencia de contaminantes.
⦁ Azúcar: Medio con alta osmolaridad o bajo contenido de agua. Se produce una solución azucarada junto con la linfa que inhibe el crecimiento bacteriano. Atrae macrófagos, acelera el desprendimiento de tejido desvitalizado y necrótico. Provee una fuente de energía local, forma una capa proteica protectora sobre la herida.
⦁ Aloe vera: Contiene 75 constituyentes potencialmente activos, principalmente son fenoles, clasificados en dos grupos, cromonas (aloesina) y antraquinonas (barbaloína, la isobarbaloína y aloemodina). La presencia de polisacáridos son los que ostentan las propiedades cicatrizantes, el glucomanano es un polisacárido rico en manosa, giberelina y hormona del crecimiento vegetal, los cuales interactúan con los receptores del factor de crecimiento en el fibroblasto, estimulando así su actividad y la proliferación, para aumentar la síntesis de colágeno después del uso tópico. Además, cambia la composición de colágeno (tipo III) y aumenta el grado de entrecruzamiento, con lo cual acelera la contracción de la herida y el aumento de la resistencia a la ruptura de la cicatriz resultante. La presencia de enzimas catalíticas y sustancias proteicas tipo lectinas están involucradas en procesos antinflamatorios.
También se enumeran la sulfadiazina plata y la nitrofurasona como antisépticos y coadyuvantes en la aceleración de la cicatrización. Pero a su vez van surgiendo nuevas terapias que van ganando adeptos:

⦁ PRP: El factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento transformante-β (TGF-β) son los principales factores de crecimiento presentes en el PRP. El PDGF acelera la síntesis de proteínas y ADN en los huesos y actúa como un potente mitógeno para las células mesenquimales. También funciona como factor quimiotáctico para células de músculo liso, fibroblastos, macrófagos, leucocitos y células progenitoras mesenquimales (MPC).
⦁ Luz UV leds: genera recambio celular epitelial, hiperplasia de células epidermales, acelera la granulación y la neovascularización, actúa en el control bacteriano.
Productos como Milacrem otorgan en el manejo de heridas una herramienta noble de trabajo ya que aportan control bactericida, ayuda a la granulación y remodelación por sus componentes:

⦁ Bálsamo del Perú: Se lo conoce desde tiempos Pre-colombinos como un poderoso cicatrizante de heridas y antiséptico. Con una capacidad enorme para favorecer la vascularización, la granulación y la epitelización.
⦁ Papaína: Es una enzima natural con capacidad fibrinolítica y actúa como un desbridante del tejido necrótico. Elimina las proteínas no viables de la herida y remueve todo el tejido necrótico.
⦁ Gentamicina: Antibiótico amino glucósido actúa contra gérmenes Gram positivos y Gram negativos aerobios. Excelente acción en forma tópica.
⦁ Metronidazol: Antibiótico y antiparasitario que actúa contra gérmenes Gram positivos y Gram negativos anaerobios.

Foto N° 5: Herida abierta por avulsión, presencia de espacios muertos y desgarro.

Bibliografía consultada:

⦁ Curative effect of autologous platelet-rich plasma on a large cutaneous lesion in a dog. Jung-Hyun Kim*, Chul Park† and Hee-Myung Park*. DOI: 10.1111/j.1365-3164.2008. 00711.x
⦁ The effects of topical mesenchymal stem cell transplantation in canine experimental cutaneous wounds. Ju-Won Kim*, Jong-Hwan Lee†, Young S. Lyoo‡, Dong-In Jung§ and Hee-Myung Park*. DOI: 10.1111/vde.12011
⦁ Broughton G, et al. The basic science of wound healing. Plast Reconstr Surg 2006;117 (7S):12S–34S
⦁ Calcagno VC, 2011. Tratamiento de las heridas con azúcar http://argos.portalveterinaria.com/noticia/6255/articulosarchivo/tratamiento-de-las-heridas-con-azucar.html
⦁ Fossum Theresa W. Cirugía en pequeños animales. Elsevier. 2009
⦁ Swaim F, Henderson, R.A. Manejo de las heridas en los animales pequeños. Buenos Aires: Interamericana, 1992
⦁ Cicatrization: current concepts and auxiliary resources -Part II* Samuel Henrique Mandelbaum
⦁ Cutaneous wound healing A J Singer 1, R A Clark Affiliations expand PMID: 10471461 DOI: 10.1056/NEJM199909023411006

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Utilización de las Feromonas de gato en la clínica felina

Las feromonas son sustancias químicas que liberadas al ambiente actúan como mensajes que ayudan a organizar y dar estabilidad a la vida de los gatos. Es una forma de comunicación entre individuos de la misma especie.

Escribe Rubén Gatti M.V. EMF
Director del Centro de Medicina Felina Buenos Aires.
Director de los Posgrados 1 y 2 de Medicina Felina de Vetes Web.

Si tenemos que definir a un gato diremos que es un felino de pequeño tamaño, carnívoro estricto, que caza presas pequeñas en solitario y tiene un fuerte apego a su territorio, porque es el lugar donde consigue su comida y otros recursos.

Los gatos van a defender activamente su territorio de cualquier intruso (real o potencial) y van a dejar marcas olfativas y visuales donde se envía ese mensaje.

Esta fuerte relación con su territorio hace que todo cambio en el mismo pueda producir alteraciones emocionales negativas como miedo, ansiedad y estrés, lo que va a condicionar su comportamiento posterior.

Feromonas

Las feromonas son sustancias químicas que liberadas al ambiente actúan como mensajes que ayudan a organizar  y dar estabilidad a la vida de los gatos. Es una forma de comunicación entre individuos de la misma especie.

Estas sustancias químicas (principalmente ácidos grasos) se producen en diversas glándulas sebáceas y sudoriparas de distintas zonas de la piel y otros órganos del gato como vemos a continuación: 

1. Glándulas faciales (temporal, pómulos y mentón).
2. Glándulas sudoríparas podales (interdigitales).
3. Glándulas perianales: circunanales, sacos anales y supracaudales.
4. Glándulas genitales: prepucio, vulva, uretra y
5. Glándulas maternales (glándulas sebáceas de línea intermamaria).

Las diferentes feromonas cumplen importantes funciones en la vida de los gatos como vemos a continuación:

• Delimitan el territorio dando aviso a otros gatos por medio de marcas de olor con las glándulas de las mejillas,  la orina y visuales con el arañado de superficies verticales (y también con el olor de glándulas interdigitales).
• Dentro de su territorio, marcan objetos con el significado que son lugares conocidos y
• Se marcan otros gatos y objetos para adquirir un olor de familia.
• Atracción sexual, sobre todo cuando la hembra está en celo para avisar a los machos que es receptiva.

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La vida interior y los conflictos felinos

Todos los  gatos que  van  a vivir a un departamento tienen que adaptarse o acomodarse a esa nueva vida.

Normalmente, el propietario le suministra los elementos básicos como comida, bebida y la bandeja sanitaria, pero con el tiempo se vio que si bien algunos gatos se conformaban con esos mínimos elementos,  otros presentaban alteraciones en su comportamiento e inclusive patologías específicas.

Estas situaciones relacionadas con el estrés son estados emocionales negativos que pueden determinar comportamientos anormales o conflictivos para la convivencia con el humano.

Indicaciones para la utilización de las Feromonas felinas

• Situaciones frustrantes de un ambiente monótono donde los gatos no puede desarrollar su comportamiento específico. Obviamente se deberán hacer los cambios correspondientes mejorando ese ambiente.
• Situaciones de conflicto con otros gatos del ambiente. Cuando conviven dos o más gatos pueden darse diversos tipos de conflictos, sobre todo si hay alguno muy dominante o déspota. Hay situaciones visibles como peleas y otras más solapadas como evitar llegar a los recursos básicos como la comida y la bandeja sanitaria, mirar fijamente (agresión), bufar, gruñir, etc.
• Presencia de personas extrañas a las habituales. Típicamente todas las personas que hacen arreglos en las casas, también amigos, familiares, fiestas, celebraciones, etc.
• Llegada de un nuevo gato, u otro animal o un bebe humano. Todo nuevo integrante de la familia significa en principio un invasor del territorio.
• El cambio de territorio ya sea permanente o momentáneo. Mudanzas, cambios de ambiente por vacaciones, o por temas laborales, etc. También hay considerar cambios en el mismo ambiente como muebles nuevos, pintura o empapelado de paredes, cambio de pisos, etc.

 Alteraciones de comportamiento por ansiedad

Todas las situaciones comentadas anteriormente  pueden desencadenar varios tipos de  comportamientos anormales, como un aumento de la marcación con orina en aerosol o con arañado de muebles, agresiones, aumento del tiempo de esconderse, disminución del juego, del consumo de alimento, etc. Las feromonas pueden ayudar a bajar el estrés de estos gatos y evitar ese comportamiento natural, pero inconveniente para sus propietarios.

Enfermedades especificas con alto componente de estrés

Hay un grupo de enfermedades donde se ha observado que el estrés crónico  puede ser una causa importante en el desarrollo de las mismas, y la utilización de feromonas puede hacer el ambiente más confortable para estos gatos.  Las siguientes patologías son ejemplo de este tipo de enfermedades:

• Cistitis intersticial felina: esta alteración del tracto urinario inferior también llamada Cistitis idiopática fue estudiada por  Buffington,  en la década del 90 y se determinó su relación con gatos susceptibles al estrés crónico. Estos gatos tenían un aumento de su sistema simpático con mayor producción de norepinefrina y una disminución de la generación de cortisol que es el freno de las catecolaminas. Este exceso de norepinefrina produce finalmente una inflamación neurogénica de la vejiga a través de varios mediadores neuroquímicos (Oxido nitroso y sustancia P).
• Obesidad: La obesidad felina es la principal enfermedad nutricional del gato llegando al 30 a 40% de los pacientes de la clínica felina. La obesidad se produce por una conjunción de factores donde interviene un mal manejo del propietario y situaciones de ansiedad crónica del gato, éstos pueden sufrir frustración por un ambiente aburrido o por otras causas de estrés, y vuelcan esa situación a aumentar el consumo de alimento.
• Dermatitis sicógena o por exceso de lamido: Los gatos poseen una conducta natural de acicalamiento que cumple varias funciones como la limpieza, eliminación de ectoparásitos, disminuir la temperatura corporal, etc.  La Dermatitis sicógena se caracteriza por zonas de la piel con una alopecia particular, producida por el lamido persistente y  donde no hay inflamación de la piel por lo menos al principio.  En algunos gatos el lamido es tan intenso que terminan lastimando la piel, produciendo infecciones secundarias y  grandes ulceras. Este lamido compulsivo es un típico comportamiento por estrés o ansiedad crónica,  (neurosis de ansiedad) por las mismas causas nombradas anteriormente.
• Herpesvirus felino: Es sabido que una vez que un gato es infectado con el Herpesvirus felino-1, en un 80% de los casos el virus queda en forma subclinica, y puede reaparecer frente a situaciones de estrés, como mudanzas, exposiciones, parto y lactancia (esto haría pasar el virus a la próxima generación).  Esto ocurre porque el HVF-1 se refugia en tejido nervioso como las neuronas de los ganglios del trigémino. La utilización de feromonas estaría indicada especialmente para que tengan un ambiente más relajado y no se produzcan esas reagudizaciones.
• Enfermedades crónicas: Los gatos pueden sufrir una serie de enfermedades crónicas como Diabetes, Rinitis crónica, Asma y Gingivoestomatitis crónica, etc., Y esto se agrava a partir de la etapa geriátrica donde podemos encontrar Enfermedad renal crónica, Hipertiroidismo, Osteoartrosis, etc, Todas estas enfermedades tienen un denominador común que es justamente su cronicidad y que lleva aparejado el uso de medicación crónica, análisis y, visitas al veterinario en forma  reiterada, todo este manejo sobre los gatos que padecen estas enfermedades hacen que se incremente los niveles de estrés en estos pacientes. Por todo esto es conveniente el uso de feromonas en cada uno de estos casos para relajar a nuestros pacientes.

Utilización profesional de las feromonas en el manejo amigable del gato

El concepto del manejo amigable del gato surge de que debemos hacer todo lo posible para que el gato llegue lo más relajado posible al consultorio y nos permita la revisación clínica y todas las maniobras que necesitemos realizar  para hacer un diagnóstico y tratamiento de su enfermedad.

La consulta del gato comienza en la casa del gato. La introducción en la jaula de viaje es el primer problema a enfrentar, por lo cual es necesario rociar con feromonas la jaula para favorecer la introducción y el viaje.

En la sala de espera de la veterinaria, es conveniente poner un difusor de las feromonas, además de otras indicaciones importantes como que no haya perros, y que tenga mesas para las jaulas de viaje de los gatos.

En el consultorio, también es necesario tener un difusor prendido y además rociar la ropa y manos del veterinario y otros elementos donde se apoyaría el gato como la balanza. Por supuesto esto hay que hacerlo antes que entre el gato en el consultorio. Si el gato va a ser internado también es fundamental que tenga un difusor de feromonas.

Conclusiones

Los gatos no suelen expresar su ansiedad en forma notoria, por lo cual se producen situaciones de ansiedad crónica, que pasan desapercibida  si no se aprende a leer el comportamiento del gato.

Estos casos de ansiedad crónica,  suelen terminar en distinto tipos de alteraciones de comportamiento y en enfermedades concretas, que tendrían que ser la señal de alarma para los veterinarios para darse cuenta que ese gato está sufriendo esa situación.Las feromonas  F3 y Maternales,  nos van a ayudan a mejorar esos cuadros clínicos, a veces por si solas y otras veces serán el complemento de otras medicaciones indicadas para cada patología.  En definitiva solo tratemos de que nuestro paciente felino,  tenga la mejor calidad de vida posible.